为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，推进全市医疗保障事业高质量发展，依据国家《“十四五”全民医疗保障规划》《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《襄阳市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二ο三五年远景目标纲要》要求，制定本规划。
一、规划背景
(一)发展基础
市委、市政府高度重视医疗保障工作，“十三五”期间，我市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照兜底线、织密网、建机制的要求，始终遵循“低水平、广覆盖、可持续”的发展思路，不断完善城乡基本医疗保险政策，持续深化医疗保障制度改革，初步构建覆盖全民的城乡基本医疗保障政策体系，重点领域改革取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥重要作用。截至2020年12月底，全市医疗、生育保险参保人数分别达516.96万人和47.54万人，基本医疗保险参保率达96.4%，各项基金收支平衡、略有结余，较好地保障了参保群众的医保待遇。
1.多层次医疗保障制度体系逐步建立。一是城乡居民基本医疗保险制度逐步整合，实现城乡居民基本医疗保险管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”。二是职工基本医疗保险与生育保险合并实施。坚持“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的思路，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。三是实现基本医疗保险政策全覆盖。职工医保坚持以非公有制经济从业人员、农民工为扩面重点，将餐饮服务和第三产业从业人员纳入保障范围;城乡居民打破户籍限制，建立网格化扩覆管理体系，实现“愿保尽保”目标;同时打通职工医保与居民医保互转通道，实现两种制度医保关系转移接续无缝对接。四是做实城乡居民医疗保险市级统筹，医保基金统一调配，基金抗风险能力不断增强。
2.医疗保障能力和水平稳步提升。根据医保基金收支结余情况逐步调整医疗保险报销比例,提高参保人员医疗待遇。一是提高居民医保门诊统筹报销比例,在规定限额内达70%。二是提高住院医疗费报销比例。截至2020年12月，城乡基本医疗保险政策范围内住院费用医保基金平均支付比例达75.3%。三是适度拉开大医院与中小医院的住院起付线和报销比例差距，引导参保群众首选基层医疗机构就医。四是推行基层首诊、双向转诊、急慢分治。五是跨省异地就医直接结算顺利推进，即时结算率达90%以上，参保群众享受到便捷高效的就医结算服务。
3.全力以赴打赢医保脱贫攻坚战。全市338043名建档立卡贫困人员全部纳入医保覆盖范围，参保率达100%;印发《关于进一步做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知》，对我市健康扶贫政策进行完善;在县域内和市区3家三甲医院均实现“一站式、一票制”结算;全面落实新“985”待遇标准，住院费医疗保险政策范围内报销比例达94%，门诊慢性病报销比例达80%;医保扶贫领域巡视巡察反馈问题全面整改销号，先后支持解决乡村医生“招不进、留不住”和部分建档立卡贫困人口医保补贴未落实等问题;落实驻村扶贫政治任务，选派党员骨干充实扶贫工作队，壮大扶贫力量。落实“两天一夜”“五天四夜”工作制，积极开展“四方会商”，与村委共谋产业发展，提振脱贫攻坚信心。
4.医保凯发网站的支付方式改革持续推进。探索医保凯发网站的支付方式改革，形成复合式结算模式。一是推行总额预付管理办法。遵循“以收定支、收支平衡、总额预付、结余留用、合理超支分担”原则，出台《襄阳市基本医疗保险总额预付结算管理办法》，通过测算预付总额、按季预拨基金、次年考核决算等方式，增强医疗机构预算控费意识。二是完善病种付费管理。进一步扩大按病种付费范围，目前我市按病种结算病种达到295种。三是调整住院人次定额标准。根据近年基金运行和医疗费用变化情况，对部分定点医疗机构职工医保住院人次定额标准进行调整。四是探索按人头、按天付费管理办法。居民医保门诊统筹实行按人头付费，精神疾病患者住院实行按天付费。
5.医药服务供给侧改革取得成效。取消医用耗材加成，合理调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，采取“腾空间、调结构、保衔接”的路径，开展取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务项目价格工作;落实药品集中带量采购工作，截至目前已落实国家带量采购药品共计三批92个品种;开展打击欺诈骗保专项行动，强化日常监管。2020年现场检查医疗机构3024家，处理违规违法医疗机构310家。
6.医保疫情防控措施有效得力。出台新冠肺炎感染患者特殊保障等一系列硬核措施，确保患者不因费用耽误治疗。推行特殊慢性病长处方制，探索支付宝、微信等电子脱卡凯发网站的支付方式方便患者购药，为慢性病患者送药上门服务达20余万次;推行电话办、网上办服务，将医保待遇享受期由3个月延长至6个月;将临时新冠患者用药纳入医保目录，制定核酸检测、抗体检测最高限价，为患者提供更加优质高效的服务。
(二)面临形势
1.发展机遇。十九大以来，党中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。2020年3月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确定中国特色医疗保障制度体系“1 4 2”的制度框架、发展目标和改革任务。2020年12月国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，为依法保障基金安全奠定坚实基础。我省也发布《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，为我市医疗保障制度发展指明改革方向，提供改革依据。“十四五”时期,市委提出坚持以思想破冰引领发展突围，推进“五城共建”，加快建设美丽襄阳，率先实现绿色崛起，全面提升襄阳作为中西部非省会龙头城市、汉江流域中心城市和省域副中心城市的综合实力，推动襄十随神城市群协同发展成势见效，将有利于强化襄阳汉江流域中心城市战略引擎作用。特别是高铁时代的到来、全国性综合交通枢纽地位的提升，将显著增强襄阳吸纳集聚要素和辐射带动区域发展的功能，人口吸引集聚能力将进一步增强，医疗保障可持续发展将更有保障，将会在更高水平上实现病有所医。
2.面临新挑战。“十四五”时期，发展不平衡不充分仍然是襄阳的最大实际，加快实现高质量发展、建成“一极两中心”的任务依然艰巨。襄阳市作为老工业基地面临着人口老龄化进程加快的挑战，医保支付压力逐渐增大。以2020年为例，2020年我市退休人员占比达到34.46%，17.97万人不再缴费，基金收入的54%用于划转个人账户，老年病、多发病导致住院率持续增高。加之因疾病谱的变化，新技术、新特药的推广运用，加大了基金支付压力。另一方面基金当期结余率规模逐步缩小。以2019年为例，我市职工医保当期结余率为0.5%，居民医保当期结余率为6%，应对重大疫情救治风险的基础较为薄弱。
襄阳市医保制度发展质量还不高。职工医保尚未建立普通门诊统筹，个人账户大量结余，统筹基金支付压力大，影响了医保制度可持续发展和参保人员医保待遇享受。城乡居民重特大疾病风险较高，亟需健全多层次医疗保障制度体系，提高重特大疾病保障水平，建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制。医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制尚未建立，医保改革单兵突进，影响了医保政策上下贯通、横向衔接。医保规范化、标准化、信息化和智能化水平较低，医疗保障现代化治理能力尚待进一步提高。
二、总体要求
(一)指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实市十四次党代会决策部署，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、更可持续的多层次医疗保障制度体系，深化医药卫生体制改革，促进健康襄阳建设，推进医疗保障和医药服务高质量发展，更高水平实现参保群众病有所医，打造贴心、暖心、耐心医保服务品牌，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。